当院で初めて診察を受ける方（初診の方）には、事前問診票・及び診察申込用紙にご記入いただいております。
事前にご自宅で問診票を記入してご持参いただくことで、受付に罹るお時間を短縮することができます。また、診察時に少しでも早く受診された方の状態が把握できるようになります。ぜひご利用ください。
（お持ちいただかない場合は、受付でご記入いただけます。）
事前問診のメリット
お時間のあるときにゆっくりと問診票をご記入いただけます。
クリニック側は、ご来院直後に患者様の症状や状態を適切に把握することができ、その後のご案内をスムーズにお伝えすることができます。
事前に患者様の状況の把握、受診準備ができるので、待ち時間の削減にも繋がりますのでぜひご利用ください。
事前問診票一覧
以下より各科のPDFファイルがダウンロードできます。
可能な方はご自宅で印刷し、ご記入の上お持ちください。
「問診票」とあわせて「診察申込用紙」もご記入いただきますと、よりスムーズに受診いただけます。
ご利用方法
- 必要な診療科目の問診票（PDF）及び診察申し込み用紙（PDF）を開いてください。
- A4サイズ（用紙方向は縦）で印刷してください。
- 内容を記入してください。
- 記入していただいた問診票及び診察申し込み用紙を、保険証と一緒に受付へご提示ください。
※ 交通事故や仕事中又は通勤途中の傷病により受診される場合は、必ずその旨を受付へお申し出ください。
※ 受診内容により改めて問診票をご記入いただく可能性もございます。予めご了承ください。